Data Pribadi Nama Lengkap* No. HP (Whatsapp)* Email* Tahun lahir* Tahun lahir: Tahun Tahun1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Lokasi Tinggal Saat ini Provinsi* - Pilih -AcehSumatra UtaraSumatra BaratRiauKepulauan RiauJambiBengkuluSumatra SelatanKepulauan Bangka BelitungLampungBantenJawa BaratDKI JakartaJawa TengahDaerah Istimewa YogyakartaJawa TimurBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurKalimantan BaratKalimantan SelatanKalimantan TengahKalimantan TimurKalimantan UtaraGorontaloSulawesi BaratSulawesi SelatanSulawesi TengahSulawesi TenggaraSulawesi UtaraMalukuMaluku UtaraPapua BaratPapuaPapua SelatanPapua TengahPapua PegununganPapua Barat Daya Alamat Lengkap* Informasi Golongan Darah Golongan Darah * A B AB O Jenis Rhesus (Rh) Kosongkan isian ini jika tidak tahu Jenis Rhesus pada darah Anda. Positif (+) Negatif (-) Riwayat donor darah * Rutin 3 bulan sekali Kadang donor, tetapi tidak rutin 3 bulan sekali Pernah Belum pernah Kirim